Klik hier om terug te keren naar de homepage.

Dit formulier helpt me om te bepalen of en wanneer ik je kan behandelen. Vandaar dat er gevraagd wordt naar enkele medische gegevens en tijden dat je beschikbaar bent.

Als mijn schema helemaal vol is, kan ik je op de wachtlijst zetten of je doorverwijzen naar een behandelaar bij je in de buurt.
Ik neem in ieder geval contact met je op om de mogelijkheden te bespreken.

Je gegevens worden zorgvuldig behandeld en niet zonder toestemming naar derden verstuurd.

Klik op ‘Verstuur’ als je het formulier hebt ingevuld.
Bedankt voor je interesse.
Invoervelden met een * zijn verplicht.