Aanmeldingsformulier - FreemanWorks

Klik hier om terug te keren naar de homepage.

Dit formulier helpt me om te bepalen of en wanneer ik je kan behandelen. Vandaar dat er gevraagd wordt naar enkele medische gegevens en tijden dat je beschikbaar bent.
Als mijn schema helemaal vol is, kan ik je op de wachtlijst zetten of je doorverwijzen naar een behandelaar bij je in de buurt.
Ik neem in ieder geval contact met je op om de mogelijkheden te bespreken.

Je gegevens worden zorgvuldig behandeld en niet zonder toestemming naar derden verstuurd.
Klik op ‘Verstuur’ als je het formulier hebt ingevuld.
Bedankt voor je interesse.

Invoervelden met een * zijn verplicht.

 


Basisinformatie

 

Volledige naam*:

 

Adresregel 1:

 

Adresregel 2:

 

Postcode:

 

Plaats:

 

E-mail*:

 

Telefoonnummer*:

 

Geboortedatum:

 


Medische Gegevens

 

Is een van de volgende zaken op u van toepassing?

 

Diabetes
Hartstoornissen
Hemofilie
Hepatitis
HIV/ Aids
Hoge bloeddruk

Hypofyse stoornis
Kanker
Migraine
Pacemaker
Zwanger
Epilepsie

 

Heb je snel last van blauwe plekken?

ja
nee

 

Heb je een andere relevante medische aandoening?

ja
nee

 

 


Beschikbaarheid

 

Welke van deze dagdelen bent u beschikbaar?

 

09:00 - 12:00

12:00 - 15:00

15:00 - 18:00

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

 

Vanaf welke datum zou de behandeling eventueel kunnen beginnen?

 


Opmerkingen

 

Als er nog iets van belang is dat ik moet weten, voeg het dan hier toe.